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Apelar Una Decisión de Reembolso

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Mi reclamo fue denegado - ¿Y ahora qué?

Es una sensación terrible abrir una carta de su asegurador y encontrar que debe más dinero de lo que pensaba. Tal vez su compañía de seguros paga menos por un procedimiento de lo que esperaba. O, tal vez, les niega el pago por completo. ¿Qué hacer ahora?

La primera cosa es hablar con su aseguradora y averiguar por qué el reclamo fue denegado. Podría haber sido un simple error. Tal vez su médico utiliza un código incorrecto para su tratamiento cuando presentó el reclamo. O, tal vez tiene la autorización previa, como se suponía, pero su compañía de seguros no se dio cuenta. Si fuera sólo un error, su médico puede ayudarle a aclarar la confusión con su plan.

Pero, tal vez no fue un error. El reclamo puede ser negado porque, por ejemplo, la aseguradora no ha encontrado que el tratamiento fuera médicamente necesario, loconsideró experimental, o no cubre el servicio en absoluto. En ese caso, usted tiene el derecho legal de apelación. Esto significa que usted puede pedir formalmente la intención de reconsiderar su decisión.

(Usted debe tener en cuenta que si su reclamo es negado debido a que su compañía de seguros no cubre ese servicio, por ejemplo, odontología cosmética, es probable que su apelación se le niegue. también porque este servicio no es  parte de su plan)

 

¿Cómo hacer una apelación?

Los diferentes tipos de planes deben cumplir con diferentes leyes y reglamentos para las apelaciones. Por lo tanto, es necesario asegurarse de que siga el proceso de apelación que se aplica a su plan en particular.

Los representantes de su compañía de seguros de servicio al cliente deben ser capaces de darle los detalles que necesita para apelar. Esta información, así como los formularios de apelación, también pueden estar disponibles en el sitio web de su aseguradora o en los documentos de su plan. La explicación de los beneficios de su seguro puede también incluir una declaración sobre cómo apelar una decisión.


¿Cómo funciona?

El proceso de apelación está estructurado de manera que se tengan varias oportunidades de conseguir que su decisión sea revisada. Si su apelación es negada, usted puede ir al siguiente nivel. Pero recuerde que algunas compañías de seguros tienen que seguir diferentes normas y políticas sobre las apelaciones. Usted tendrá que asegurarse de que conoce el proceso de apelación para su plan particular.

En general, el proceso es el siguiente:
  • Primer nivel de apelación: Se trata de una "revisión interna", porque el recurso va directamente a su aseguradora. Para asegurarse que el proceso sea justo, las personas que estaban involucrados en la decisión original de negar o rechazar su reclamo, revisarán su caso.
  • Segundo nivel de apelación: Si su primera apelación es negada, usted puede hacer una segunda solicitud. Esta generalmente también va a su aseguradora. Esta vez, su caso será revisado por personas que no estaban involucrados en la decisión original o en su primera apelación.

  • Tercer nivel de apelación: Si su reclamo es negado una vez mas, usted tiene el derecho a una apelación de tercer nivel. La apelación de tercer nivel no es realizada por su compañía de seguros. En cambio, una organización externa revisara su caso. Por ejemplo, si su seguro no cree que su servicio sea médicamente necesario, por lo general la apelación será revisada por una organización independiente que ha sido aprobada por el Estado o, a veces, por un departamento estatal de seguros u otra organización no gubernamental.
Es importante recordar que cada nivel de apelación establece límites de tiempo para presentar su apelación, y también el tiempo que su compañía de seguros tiene para responderle nuevamente.

 
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¿Dónde puedo encontrar más información?

Lo primero que debe hacer es revisar el  folleto de su plan, el sitio web de su compañía de seguros, o llame a su aseguradora para que pueda estar seguro  que entiende cómo funciona el proceso de  apelación de su plan.

Si usted tiene cobertura de salud a través de su empresa, su plan generalmente tiene que seguir las normas establecidas por una ley llamada ERISA (Employee Retirenment Income Security Act). ERISA tiene reglas específicas sobre los plazos para las apelaciones, sus derechos, y el tipo de información que la aseguradora debe darle a usted. Su plan también puede tener que seguir ciertas leyes estatales.

Información útil sobre los recursos de ERISA aquí.

Muchos planes también tienen que seguir las nuevas normas establecidas por la ley de reforma de salud el 23 de septiembre de 2010. Usted puede encontrar más información sobre las normas en www.healthcare.gov. 


Su Plan de Acción: Manténgase informado

La forma más fácil de evitar un rechazo de una apelación en primer lugar es asegurarse de entender los servicios que cubre su plan y las reglas que deben seguir.

Antes de recibir el tratamiento, pregunte:
  • ¿Está cubierto? Consulte los documentos del plan o llame a su compañía de seguros para asegurarse  que el servicio que usted necesita esté cubierto por su plan.
  • ¿Necesita una autorización previa? Si es así, asegúrese de obtener su autorización antes de recibir el servicio. . Mantenga un registro del número de homologación y los documentos que la justifican..
  • ¿Hay alguna restricción? A veces, los planes sólo cubren un cierto número de visitas a especialistas. Por ejemplo, usted sólo puede obtener 12 visitas de fisioterapia  al año. Si necesita más, los pedidos  de esas visitas adicionales se negarán.
Si el  reclamo es denegado:
  • Hable  primero con su aseguradora para asegurarse  que no fue un error, como un código incorrecto o falta de información.
  • Si no hubiera sido un error y decide apelar, lea la política de apelación de su plan cuidadosamente. Llame y pregunte si hay algo que no entiende.
  • Su apelación fue  denegada porque llegó tarde, asegúrese  que la presenta dentro del tiempo  que su plan requiere.
  • Asegúrese  que su formulario de apelación o la carta esté completa y que incluya todos los documentos que lo justifican  que su plan requiere. Su médico puede ayudarle.
  • Es una buena idea documentar todas las comunicaciones que tiene con su plan durante la demanda que está apelando. Esto incluye los registros de cuándo, lo que se dijo y lo que usted ha hablado con su plan y también de mantener una copia de todo lo que usted ha enviado y recibido de su plan.
Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a obtener la información que necesita para evitar la denegación de reclamos y los altos costos fuera de su bolsillo.


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