English   |   Español
APRENDER
Seguro de Salud FH 101
divider Cobertura de Salud Costos del Plan Dentro y Fuera de La Reds Cobertura Dental Infórmese Antes de Ir Tipos de Cuidado Facturas y Documentos Sus Derechos

Elegir Un Plan de Salud

print

Existen muchos factores a considerar cuando elige un plan de salud para usted y su familia.  ¿Tendrá acceso a sus médicos regulares? ¿Cubrirá los servicios y medicamentos que necesita? Y, posiblemente lo más importante, ¿cuánto costará?  
 
Ya sea que ’ elija uno de los planes que ofrece su empleador o que compre un seguro médico por sí mismo, es ’ importante que compare todas sus opciones y tenga una idea de cuánto pagará.  Recuerde, su prima mensual no es ’ el único costo a considerar.  Su plan también puede tener deducibles, copagos, coaseguros y otras características de costo compartido. Asegúrese de comprender todo esto antes de tomar una decisión.

Por lo tanto, ¿qué necesita saber antes de elegir un plan?  Empiece con hacerse estas preguntas:
 
¿Qué tipos de Planes puedo elegir?
 
Muchas compañías de seguros ofrecen un rango de planes diferentes, incluso los planes  Organizaciones de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations, HMO),  Organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organizations, PPO), Punto de servicio (Point of Service, POS)  o Organización de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organizations, EPO).  Cada uno de estos planes tiene su propia estructura, con diferentes accesos a proveedores y diferentes tipos de costos.  Puede conocer más sobre los mismos al leer Sopa de letras de los planes.  
 
Una nota sobre los Planes de salud con deducible alto
Ahora, muchos empleadores también ofrecen planes de salud con deducible alto (High Deductible Health Plans, HDHP).  Estos planes tienen primas mensuales bajas, pero a cambio, tendrán que cumplir con un deducible más alto – esto es, el monto que debe pagar antes de que su plan empiece a pagar su atención.  Existen maneras de ayudar a manejar los costos de atención médica en estos planes.  Muchos HDHP incluyen cuentas de ahorro de salud especiales o acuerdos de reembolso de gastos médicos, en los que puede ahorrar dinero solamente para sus gastos médicos. Conozca más sobre los HDHP al visitar nuestro artículo en Comprensión de los Planes de salud con deducible alto.

¿Cuánto tendré que pagar?
 
Casi todo tipo de plan de salud incluye “costos compartidos,” lo que significa que usted y su compañía aseguradora dividen el costo de su atención.  Su parte del costo dependerá del tipo de plan y si utiliza un proveedor que está en la red de su plan’.  si consulta “fuera de la red” puede tener más proveedores entre qué escoger, pero usualmente pagará más. 
 
¿Cuánto cuesta la prima y el deducible?
 
La mayoría de los planes de salud requieren del pago de una prima.  Este es el monto que paga para comprar y mantener su plan de salud.  Si tiene cobertura médica a través de su trabajo, su empleador puede pagar parte, o incluso todas, las primas.  Usualmente, su empleador descuenta automáticamente su parte de la prima de su cheque de pago y lo envía a la compañía de seguros médicos.

La mayoría de los planes de salud también tienen un deducible.  Este es el monto que deberá pagar directamente antes de que su plan empiece a pagar los servicios.
 
Tenga presente que es posible que deba separar los deducibles para diferentes tipos de cobertura.  Por ejemplo, si llega a su deducible por servicios médicos como visitas al médico’, es posible que no cuente hacia su deducible para medicamentos con receta médica.  Asegúrese de leer la descripción del plan (que está disponible en el plan de salud o en línea) para que comprenda lo que podría tener que pagar.
 
Los costos de la prima y el deducible se establecen al principio de cada año del plan, lo que puede ser diferente a un año calendario.

volver al principio

¿Qué otros costos tendré?
 
Además de la prima y el deducible, posiblemente tenga que pagar:

  • Copagos: este es un monto fijo en dólares que usted paga cada vez que visita un médico o recoge un medicamento con receta médica.  Sus copagos se describirán en su póliza de seguro médico y podrían estar en su tarjeta de seguro.  Algunos planes requieren copagos más altos por los especialistas, que por atención primaria.  Posiblemente deba pagar $20 por visitar a su médico familiar, pero pagará $30 por visitar a un especialista.  También puede tener diferentes copagos para ciertos tipos de medicamentos.  Por ejemplo, podría pagar $10 por una receta médica de medicamentos genéricos y $25 por medicamentos de marca.
     
  • Coaseguro: después de que llegue a su deducible, muchos planes también requieren de un coaseguro.  Con el coaseguro, usted paga un porcentaje fijo del monto que su compañía aseguradora aceptó pagar por un servicio médico.  Su plan paga el resto.  El porcentaje dependerá de su plan de salud.  Por ejemplo, es posible que usted pague 20% de coaseguro por los servicios cubiertos y el plan pagará los otros 80%.

¿Qué más afecta mis costos?

  • Cobros permitidos: este es el monto que su compañía de seguros acepta pagar por un servicio.  También incluye su parte del costo. Los proveedores en la red de su plan’ han aceptado un determinado cobro permitido, o una tarifa negociada por sus servicios.  Para los proveedores fuera de la red, el cobro permitido puede ser diferente.

Es’ importante comprender los cobros permitidos, debido a que si visita a un proveedor fuera de la red que cobra más de lo que su plan permite, tendrá que pagar la diferencia.  A esto se le conoce como “facturación de saldos.”  Y esto ’se suma a sus deducibles, copagos y coaseguro. 

  • Máximo de desembolso directo– Muchos planes tienen límites de desembolso directo.  Esta es la cantidad máxima de dinero que su compañía aseguradora puede pedirle que page durante un período de tiempo determinado, generalmente un año del plan.  Después de que llega al máximo de desembolso directo, su plan pagará el costo completo por los servicios cubiertos hasta sus cobros permitidos.  Tenga presente que es posible que tenga que pagar un máximo de desembolso directo diferente por servicios dentro y fuera de la red.  Además, cualquier dinero que pague por los servicios que no están ’ cubiertos por su plan no ’ no contará para su límite. 
  • Límites sobre los servicios – Algunos planes pueden limitar ciertos tipos de servicios.  Por ejemplo, es posible que solo se le permitan 10 visitas al quiropráctico al año.  Después de eso, tendrá que pagar el costo completo de cualquier visita adicional.  Ya que esas visitas adicionales no ’ se considerarán “cubiertas”, el monto que paga no ’ contará para su límite de desembolso directo. 
  • Servicios no cubiertos– Su plan no puede cubrir algunos tipos de tratamientos, como cirugía cosmética o medicamentos de venta libre.  Tendrá que pagar el costo completo.  Nuevamente, ya que estos no’ están cubiertos, el monto que pague no’ contará hacia su límite de desembolso directo.   

 
Alcanzar su deducible
No todos sus gastos de desembolso directo contarán para su deducible.  Por ejemplo, los copagos usualmente no son considerados.  Además, si usa un proveedor fuera de la red, solo el monto que su plan podría haber pagado por el servicio cuenta para su deducible.

A continuación’ encontrará un ejemplo.  Asumamos’ que no ha alcanzado su deducible y:

o    Usted visita un proveedor fuera de la red que cobra $100
o    El cobro permitido de su plan’ es $80
o    Su coaseguro es 20% y su plan paga 80%

Primero, debe pagar al proveedor los $100 completos, ya que su plan no ha empezado a cubrir los servicios todavía.  Sin embargo, los $100 completos no aplicarán a su deducible.

Si alcanzó el deducible, su plan habrá pagado $64 (80% del cobro permitido de $80).  Así que en este caso, solo $64 de los $100 que paga cuentan hacia su deducible.

Si alcanzó su deducible, la parte de su plan’ todavía sería $64. Usted pagaría $16 (su coaseguro de 20% por el cobro permitido de $80), más $20 (la diferencia entre el cobro permitido de su plan’ y lo que el proveedor cobró): un total de $36.

Puede obtener más información en nuestro artículo sobre Costos compartidos.
 

volver al principio
 
¿Qué sucede si utiliza servicios fuera de la red?
 
También’ es importante que considere si permanecerá en la red de su plan’ o si irá a buscar atención fuera de la red. Si elige buscar servicios fuera de la red, sus costos usualmente serán más altos.

Es posible que algunos planes de salud, como HMO y EPO, no paguen por ninguna atención prestada fuera de la red.  Usted deberá pagar el costo total de su propio bolsillo.

Otros tipos de planes pueden pagar parte de la atención fuera de la red, pero utilizan diferentes métodos para decidir cuánto pagar. Pueden:

  • pagar el mismo monto que reciben los proveedores dentro de la red;
  • los pagos base por un múltiplo del monto que Medicare pagaría por el mismo servicio, como 140% del programa de tarifas de Medicare, o
  • usar cobros usuales, acostumbrados y razonables (UCR). Este es un monto que su plan determina que es razonable para ese servicio en su área local. Algunos planes de salud usan datos de salud FAIR para determinar sus propios cobros UCR y basar el reembolso fuera de la red en eso.
  • Generalmente, si su plan utiliza el programa de tarifas de Medicare, usted pagará más en el coaseguro.  Pero para comprender realmente cuánto pagará ’ en total, necesita considerar todos sus costos compartidos – incluyendo también copagos y deducibles.


Puede conocer más al leer nuestro artículo sobre la función de Medicare en el reembolso fuera de la red y al consultar los documentos del plan, comunicarse con un representante del plan o al preguntar al departamento de recursos ’ humanos de su empleador.


¿Qué cubre su plan?
 
Finalmente, antes de que elija un plan de salud, es ’ importante que conozca si cubrirá los médicos, tratamientos y medicamento que necesita.  Así que, asegúrese de averiguar si: 

  • ¿Están todos sus médicos actuales en la red del plan’? (De lo contrario, ¿qué parte de las tarifas cubrirá el plan?)
  • ¿A qué hospitales están afiliados sus médicos? ¿Son estos hospitales parte de la red del plan’ también?
  • ¿Cuántos proveedores de la red están cerca del lugar en donde vive y trabaja?
  • ¿Qué sucede con las restricciones? ¿Necesita referencias? ¿Necesita obtener una autorización previa antes de obtener algunos tipos de atención y medicamento?
  • ¿Incluye el plan un plan dental o de la vista? De lo contrario, ¿ofrece una opción de descuento para atención dental y de la vista?
  • ¿Están cubiertos los servicios de prevención sin costo para usted?  (Aún si tiene un plan de salud con deducible alto, su plan puede cubrir servicios como chequeos y pruebas de detección de presión arterial antes de que alcance su deducible).
  • ¿Cubrirá el plan a su cónyuge e hijos?  Si es así, ¿cuánto costará?  (Algunos estados pueden tener diferentes reglas para cobertura de dependientes, así que asegúrese de verificar el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros Médicos (National Association of Health Insurance Commissioners) en www.naic.org).
  • Si se está inscribiendo nuevamente en un plan, ¿han incrementado la prima y el deducible?  ¿Han cambiado las disposiciones de desembolso directo y beneficios ’ del plan?  No asuma que han permanecido iguales.
     

Su Plan de acción: Conozca los costos y beneficios
 
Elegir un plan de salud es una decisión importante.  Antes de inscribirse, asegúrese de que sabe qué ’ está cubierto y cuánto cuesta.

  • Consulte la descripción de cada plan’ para conocer sobre sus opciones, requisitos y limitaciones de cobertura.  Estos se encuentran disponibles en línea o de su empleador.  Haga preguntas si hay algo ’ que no ’ comprenda.
  • Vea más allá de las primas.  Asegúrese de comprender todos los requisitos de costo compartido, incluso copagos, coaseguro y deducibles.  
  • Conozca los servicios de atención médica y medicamentos que necesita, y si el plan los cubre.
  • Determine si sus médicos y proveedores actuales son parte de la red del ’ plan.  Si no son, tendrá que pagar más desembolso directo.
  • Conozca cómo planificar los pagos para su atención fuera de la red, para que pueda presupuestarlos anticipadamente si necesita ir fuera de la red.
  • Utilice nuestras herramientas de búsqueda de costos para saber cuánto podría pagar por la atención fuera de la red, dependiendo en cómo lo calcula su plan.  La Búsqueda de costos médicos de FH le permite comparar los métodos de reembolso con base en UCR y Medicare.  Simplemente seleccione el botón “Comparar ambos” que se encuentra a la derecha de la página de resultados.
  • Utilice esta lista de verificación desarrollada por el Departamento de Seguros de California para comparar los planes.
  • Aún si no obtiene un ’ seguro a través de su empleador, todavía puede encontrar información detallada sobre los planes disponibles para usted.  Consulte http://www.healthcare.gov/ para obtener más información sobre las opciones de cobertura en su estado.  


También puede conocer más sobre la información básica de los seguros médicos al consultar estos artículos de Reembolsos 101:


Y más importante, – recuerde que usted es su mejor defensor. Hacer preguntas directas le ayudará a encontrar el plan que mejor se ajuste a sus necesidades y a su presupuesto.  

volver al principio