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Planes Dentales

 

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 ¿Qué es un plan dental?

La mayoría de los planes de salud no incluyen la cobertura dental. A menudo, la cobertura dental se obtiene a través de un plan completamente separado.

Al igual que los planes médicos,  la mayoría de los planes dentales tienen costos  fuera de su  bolsillo  para los miembros, como co-seguro, co-pagos y deducibles.

Pero, a diferencia de la cobertura médica, la cantidad que usted paga de su bolsillo para el cuidado dental depende de la clase de procedimiento o clase de servicio que usted recibe. Para la atención de rutina es probable que no alcance al máximo anual. Sin embargo, si usted tiene una condición más seria y necesita un tratamiento más complejo , puede llegar a su límite anual rápidamente.


¿Qué es una "clase de servicio"?

El tipo de atención dental que recibe entra en una "clase de servicio" que depende de si el tratamiento es menor  o mayor. Los planes dentales suelen utilizar cuatro clases de servicios::

  • Clase I: Diagnóstico y atención preventiva, como limpiezas, examenes y radiografías. Estos servicios suelen ser cubiertos en su totalidad por el cuidado de la red.
  • Clase II: Cuidados básicos de restauración, como  rellenos,  trabajo periodontal y los conductos de raíz ..
  • Clase III: Mayor atención restaurativa, como coronas, puentes y prótesis.
  • Clase IV: Ortodoncia. Esta clase suele tener un máximo que es aparte  del  máximo de otros servicios dentales. En lugar de un límite anual, los máximos de ortodoncia suelen poner un límite en el curso del tratamiento, que puede durar varios años.

Las disposiciones concretas de su plan pueden ser diferentes. Asegúrese de revisar su folleto del plan dental o sitio web de su compañía de seguros, o llame a su aseguradora para que pueda estar seguro de que entiende cómo funciona su plan y qué tipo de participación en los gastos  puede esperar en cada clase.

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¿Hay límites de cobertura?

Los planes dentales en general, tienen un límite anual en la cobertura que recibe y pueden tener un máximo de por vida que es por separado para la ortodoncia.
 
Más allá de eso, ciertos servicios pueden también estar limitados. Por ejemplo, usted puede tener:

  • Un límite en el número de examenes, limpiezas y radiografías de cada año.
  • Un período de espera para reemplazar los dientes perdidos,  para los miembros de un nuevo plan..
  • Disposiciones alternativas  de beneficios. Esto significa que si su dentista propone un procedimiento determinado, el plan da la opción de pagar por uno más barato en lugar de - por ejemplo,  llenar un relleno de mayor costo  blanco.

Y, al igual que los planes médicos, los planes de atención dental no cubren todo tipo de servicios. Los servicios de belleza, como  blanquear los dientes casi nunca están cubiertos por el seguro dental (aunque puede haber descuentos disponibles si usted está en un plan dental de descuento).
 
¿Cuáles son los diferentes tipos de planes dentales?

Los planes dentales están configurados de manera similar a los planes médicos. La mayoría tienen una red de proveedores contratados. Su elección de proveedores y su costo fuera de su bolsillo dependerá del tipo de plan.

Organización de Mantenimiento de la Salud Dental (DHMO)

¿Qué es?

En una DHMO, al igual que en una HMO médica, usted recibe toda su atención de los proveedores de la red de su plan. Cuando se une a una DHMO, se selecciona un dentista de cabecera que coordina su cuidado y lo remite a especialistas si es necesario. Cuando usted necesita atención dental, usted debe visitar a su dentista en primer lugar. Por lo general hay poco o ningún papeleo en una DHMO. Sólo tiene que pagar el copago y el deducible, si usted tiene una, cuando visite a su dentista. Las DHMOs tampoco tienen un máximo anual en la cobertura.

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¿Cuáles son mis costos?

En una DHMO, por lo general tendrá un copago. Usted también puede tener que pagar un deducible. Sin embargo, los costos de sus gastos de  bolsillo son generalmente más bajos en una DHMO que con otros planes de atención dental, siempre y cuando permanezca dentro de la red. Si usted recibe cuidado fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total de la visita al dentista o servicio. Y esto puede llegar a ser muy caro.

Organizaciones Dentales de Proveedores Preferidos (DPPO)

¿Qué son?

En un DPPO, al igual que un PPO médico, usted tiene la opción de recurrir a proveedores dentro o fuera de la red de su plan. No es necesario elegir a un dentista principal u obtener referencias para ver especialistas. Pero, si sale de la red, sus costos por lo general serán mayores. Usted no tendrá que pagar el costo total de su atención, pero usted tendrá que pagar una cuota más grande.

En un DPPO no hay mucho papeleo si se queda dentro de la red. Sólo tiene que pagar su copago o coseguro por adelantado cuando visite a su dentista y el dentista a su vez, envía los reclamos directamente a su aseguradora. Pero, si usted sale de la red, es posible que tenga que pagar al dentista en su totalidad y luego someter el reclamo a la aseguradora para el reembolso.

¿Cuáles son mis costos?

En un DPPO, por lo general tendrá un deducible modesto. También se suele pagar coseguro, que es un porcentaje del costo del servicio. La cantidad de coseguro que usted paga depende de si su dentista está en la red o no y de la clase de servicio que recibe.

En algunos DPPOs, la cantidad que su plan paga por la atención fuera de la red es la misma que la tarifa contratada que les pagan a sus dentistas de la red.

De hecho, si usted sale de la red para su cuidado, por lo general tendrá que pagar más. Esto se debe a que:

  • Los dentistas fuera de la red no han acordado ninguna tarifa establecida con su compañía de seguros, y pueden cobrar más.
  • Su plan dental puede requerir mayor coseguro por el cuidado fuera de la red. Por lo tanto, si usted normalmente tiene que pagar el 20% del costo de la red, puede que tenga que pagar el 40% fuera de la red.
  • También tendrá que pagar la diferencia entre el cargo reconocido de su plan y lo que cobra el proveedor.

Veamos algunos ejemplos, sobre la base de lo que es un DPPO típico puede cubrir.

Este es un ejemplo de un plan básico de DPPO:
 

  Servicios dentro de la red Servicios fuera de la red
Su Deducible Anual                                 $50 combinados
Su Beneficio Máximo                               $1,500 combinados
Clase I (diagnóstico y prevención) El plan paga el 100% / Usted paga 0%     El plan paga el 80% / Usted paga el 20%
Clase II (Restauración básica) El plan paga el 80% / Usted paga el 20%     El plan paga el 60% / Usted paga el 40%
Clase III (restauración mayor) El plan paga el 50% / Usted paga el 50%     El plan paga el 40% / Usted paga el 60%
Clase IV (Ortodoncia)     El plan paga el 50%, con un máximo de por vida por separado de $1,000


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En este caso, se puede ver que para la mayoría de los servicios, usted tendrá que pagar un porcentaje más alto de los costos fuera de su bolsillo si usted sale de su red.

Digamos que usted necesita una nueva corona, que es una "Clase III", o servicios importantes de restauración, ¿Cuánto le va a costar?

En este ejemplo, los proveedores de su plan han acordado una tarifa de $ 600. Este proveedor fuera de la red, por otra parte, cobra $ 1,200 por el servicio  y su plan de "cargo reconocido" es de $ 1.000. Vamos a suponer que usted ha cumplido ya con su deducible.

Clase III (atención de restauración Mayor) Dentistas dentro de la red Dentistas fuera de la red
Cobertura: El plan paga el 50% / Usted paga el 50% El plan paga el 50% / Usted paga el 50%
Su dentista cobra $600 $1,200
Su plan negocia o reconoce una tarifa de $600 $1,000
Su plan paga 50% de la tarifa negociada = $300 40% de la tarifa negociada = $400
Usted paga 50% co-seguro = $300 60% co-seguro = $600
El saldo de su cuenta (la diferencia entre su plan de pago y co-seguro, y lo que el dentista cobra) $0 $200
El costo total $300 $800

 
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Por lo tanto, en este caso, si va a un dentista fuera de la red, usted tendrá que pagar:

  • Un mayor porcentaje de los costos del servicio.
  • La diferencia entre el cargo reconocido de su plan y la cantidad de  los cargos del dentista.

Eso se traduce en un extra de $500.

También es importante no perder de vista lo que su plan paga. Recuerde que , en este caso, usted tiene un máximo de 1,500 dólares de beneficios anuales. Por lo tanto, si usted va a un dentista fuera de la red, el plan pagará $ 400 en vez de $ 300 por  su atención lo que  será  $ 100 más  de su límite de cobertura.

Algunos planes pueden no requerir que pague más por coseguro para el cuidado fuera de la red. Si usted paga el 50% del costo de la red, también tendrá que pagar el 50% fuera de la red. Esto se llama un "DPPO pasivo".

Pero eso no significa que sus costos serán los mismos por la atención  dentro de la red y  fuera de la red. ¿Por qué? Vamos a ver el mismo ejemplo de su corona.

Clase III (restauración mayor) Dentistas dentro de la red Dentistas fuera de la red
Cobertura: El plan paga el 50% / Usted paga el 50% El plan paga el 50% / Usted paga el 50%
Su dentista cobra $600 $1,200
Su plan negocia o reconoce una tarifa de $600 $1,000
Su plan paga $300 $500
Usted paga 50% co-seguro = $300 50% co-seguro = $500
El saldo de su cuenta (la diferencia entre el pago de su plan y co-seguro, y lo que el dentista cobra) $0 $200
Su pago total $300 $700

 
En este caso, a pesar de que la tarifa del seguro de su compañía sigue siendo la  misma, sus costos son más altos por el cuidado fuera de la red, ya que, en este ejemplo, el proveedor cobra más. Usted también tiene que pagar la diferencia entre ese cargo y la cantidad que cubre su plan.

Plan de Indemnización Dental

¿Qué es?

Con un Plan de Indemnización Dental, usted no tiene una red. Usted puede elegir cualquier dentista que usted desea y usted no necesita referencias.

¿Cuáles son mis costos?

En general, usted tendrá un deducible y el coseguro de los servicios. La mayoría de los planes de indemnización tienen un máximo anual de beneficios.

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Plan de Descuento Dental

¿Qué es?

Un plan de descuento dental no es un seguro. En cambio, es un plan de contratos con una red de proveedores que han accedido a brindarle atención a un precio reducido. Estos planes suelen ofrecer descuentos en los servicios que el seguro no cubre, como la odontología cosmética.

¿Cuáles son mis costos?
 Un plan de descuentos odontológicos cubre el costo total. El plan no paga nada. Usted paga por toda su atención  las tarifas descontadas del plan.
 
¿Cómo puedo evitar los costos sorpresa?

Siempre es importante preguntar acerca de sus costos por adelantado de modo que usted no se sorprenda ante una factura.

Antes de obtener  un  servicio importante , pregunte al dentista que  le ofrece un plan de tratamiento,  qué detalles se incluyen en  el servicio y cuánto le costará. Luego, pídale a su dentista que presente el plan de tratamiento a su compañía aseguradora y que solicite un presupuesto previo al tratamiento (esto se denomina a veces "examen reconocido"). Su dentista puede verse obligado a presentar los rayos X u otros documentos para ayudar a que el servicio sea pre-aprobado.

Su compañía de seguros le dará un estimado que muestra:

  • Cuánto pagará el plan
  • Su parte de los cargos del dentista
  • El resto del importe de su deducible
  • Cúanto le falta parallegar a su máximo de beneficio

Es importante recordar que esto no es una garantía de pago - es sólo un estimado. El costo final dependerá del  trabajo dental  realizado. Sin embargo, se le dará un estado de cuenta  de la cantidad que adeude.
 
Su Plan de Acción: Encuentre el plan de atención dental para usted

Cuando usted elige un plan de atención dental, y tiene la intención de permanecer dentro de la red para su cuidado, asegúrese  que el tipo de plan que usted elija cuente con profesionales que usted necesita.

Antes de elegir un plan, pregunte a su dentista o compañía de seguros las siguientes preguntas:

  • ¿Pertenece  su dentista actual a  la red?
  • ¿Cuántos dentistas de la red están cerca de donde usted vive y trabaja?
  • ¿Cuál es su coseguro para cada clase de servicio? ¿Cuál será su plan de pago?
  • ¿Necesita una autorización previa para ciertos servicios? ¿Para cuáles?

Después de elegir un plan, si se trata de  los trabajos mayores :

  • Pida  a su dentista  un plan de tratamiento, incluyendo los cargos estimados de antemano y preséntelo a su aseguradora para obtener un presupuesto previo al tratamiento.
  • Pregunte a su compañía de seguros lo que el plan va a pagar, cuál será su participación, y si se le facturará en plazos.

Cada plan dental está obligado a proporcionar una descripción que detalla toda su cobertura, requisitos y limitaciones. Estos están disponibles en el sitio web de su aseguradora. Léalo cuidadosamente y haga preguntas si hay algo que no entiende.

Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. El hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a obtener la atención que necesita y evitar sorpresas.

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