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Tratamientos Experimentales y Ensayos Clínicos

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La mayoría de los planes de salud sólo cubren tratamientos que ellos piensan están médicamente comprobados a dar resultados. Sin embargo, la medicina siempre está cambiando. Opiniones pueden diferir sobre si hay pruebas suficientes para apoyar un tratamiento sobre otro. En tal caso, un asegurador puede decir no a pagar por un tratamiento que se llama "experimental", a pesar de que el médico cree que el tratamiento puede ser exitoso. Esto le puede dejar con un costo grande a pagar, a menos que usted apela la decisión de la aseguradora con éxito.

En otros casos, un tratamiento experimental o de investigación, puede ser justo lo que quiere. Puede haber intentado tratamientos estándar sin éxito. Usted puede enterarse de un ensayo clínico: un estudio con seres humanos, de un nuevo tratamiento que ha demostrado promesa. Puede que desee tomar parte en el ensayo, con la esperanza de mejorar. Pero, ¿cómo aprender más acerca de estos ensayos? ¿Y la compañía de seguro cubrirá algunos de los costos?

Esta guía le mostrará:

  •  Cómo apelar la negación de una aseguradora de su reclamación con el argumento de que el tratamiento es experimental;
  •  Cómo averiguar sobre estudios clínicos;
  •  Cómo decidir inscribirse en un ensayo clínico;
  •  Cuánto puede esperar su compañía de seguros de salud a pagar por su participación en un ensayo clínico; y
  •  Qué hacer si usted no puede inscribirse en un ensayo clínico pero aún quiere un tratamiento en investigación.

Apelar la decisión que un tratamiento es experimental

Si su compañía de seguros niega su reclamo porque dice que el tratamiento es experimental, siga el proceso de apelación de la compañía. También, siga los consejos en Apelar Una Decisión de Reembolso. Obtenga tanta información como sea deniedposible acerca de la decisión por escrito del asegurador. Usted querrá saber cómo el asegurador define "experimental" y a base de que ellos creen que su tratamiento es experimental.

Entonces, dejar claro al asegurador por escrito por qué crees que el tratamiento no es experimental. Apoyar su caso con una carta de su médico. Hay varios tipos de evidencia que pueden ser persuasivo. Citar artículos de revistas que muestran que el tratamiento es seguro y efectivo. Su médico puede detallar su experiencia tratando a pacientes con éxito con el tratamiento. Citar las pautas del tratamiento y aprobación por la Food and Drug Administration (FDA). A veces las compañías de seguros pueden utilizar datos o documentos que están fuera de fecha para un caso de tratamiento experimental. Si es el caso, haga esta información evidente.

Generalmente, tendrá tres posibilidades de apelar. Dos fases son interno (apelando a las personas dentro de la compañía de seguros) y uno externo (apelando a personas independientes de la empresa). Si usted necesita el tratamiento urgente, pida una revisión expedita. Conseguirá que su apelación sea revisada más rápida.

Como buscar ensayos clínicos

Supongamos que usted ha intentado los tratamientos actuales para su enfermedad o trastorno, y no están trabajando. O suponga que usted acaba de ser diagnosticado con una enfermedad grave como el cáncer. Desea conocer todas las opciones disponibles antes de elegir uno. Entonces, usted podría estar interesado en aprender acerca de los ensayos o estudios clínicos.

El primer lugar para empezar a buscar es con su médico. A menudo, los médicos saben acerca de estudios que podrían ayudarle. Ellos pueden ser capaces de buscar uno para usted. También pueden hablar con usted de los pros y los contras de matricularse en un estudio clínico. Si su médico regular no ayuda, considere la posibilidad de pedir una segunda opinión.

Lea el resumen del protocolo para cada ensayo que le interesa. Este documento contiene información como el objetivo del ensayo, los tratamientos que se prueban y los lugares donde el estudio está teniendo lugar. Gran parte de la información será en lenguaje médico. Por lo tanto, si usted está teniendo dificultad para entender, imprimirlo y llevarlo a su médico que le ayude a hacer sentido de la información.

Las preguntas clave para cuando estés leyendo acerca de un estudio clínico son:

Si desea buscar un estudio clínico usted mismo, intente buscar ClinicalTrials.gov, un servicio de los Institutos Nacionales de Salud. O buscar pruebas en los sitios web asociados con el tipo de enfermedad que usted pueda tener. Por ejemplo, para el cáncer, puede intentar el Instituto Nacional del Cáncer (NCI)  en su base de datos de ensayos clínicos para el cáncer.

  • ¿Es usted elegible? Leer los criterios de elegibilidad, que dicen quién puede o no ser parte del estudio. ¿Tiene la enfermedad o condición que se está estudiando? ¿La edad correcta? ¿Su historial de tratamiento coinciden con sus requisitos?
  •  ¿Cuál es el propósito u objetivo del estudio? Encaja con el suyo?
  • ¿Cuál es la ubicación o ubicaciones? Algunos estudios son en hospitales, entre otros, en un número de lugares. ¿Puede viajar a uno de esos lugares? ¿Estaría usted dispuesto a hacerlo tan a menudo como le piden?
  •  ¿Cuánto tiempo tomara el proceso completo? Encaja con sus necesidades?

Aprender más sobre un ensayo clínico

Si usted ha decidido que desea saber más, llame al equipo en el número de teléfono que se encuentra en el protocolo del ensayo. Pregunte por el coordinador del ensayo. Si lo prefiere, pregunte a su medico que haga la llamada.

Ahora, usted tendrá otra serie de preguntas, esta vez para el equipo del ensayo. Estas preguntas incluyen:

  • ¿Por qué crees que el tratamiento que estás estudiando es mejor que los tratamientos estándar? ¿Qué pruebas tienen?
  • ¿Cuáles son los posibles riesgos del tratamiento en estudio?
  • ¿Cuáles son los posibles beneficios?
  • ¿Cómo son los riesgos y beneficios del nuevo tratamiento en comparación con los tratamientos estándar?
  • ¿Qué pagara el ensayo? (Por ejemplo, el costo del tratamiento, gastos de viaje).
  • ¿Quién tendrá que pagar si me lesiono en el ensayo?
  • ¿Si el tratamiento me ayuda, puede seguir consiguiéndolo después de la prueba?

Una vez que haya conseguido las respuestas a todas sus preguntas, considerar la posibilidad de inscribirse. Si quiere ser parte del ensayo, haga una cita con el equipo de prueba.

¿Qué pagará su seguro de salud?

surgerySi desea buscar un estudio clínico usted mismo, intente buscar ClinicalTrials.gov, un servicio de los Institutos Nacionales de Salud. O buscar pruebas en los sitios web asociados con el tipo de enfermedad que usted pueda tener. Por ejemplo, para el cáncer, puede intentar el Instituto Nacional del Cáncer (NCI)  en su base de datos de ensayos clínicos para el cáncer.

Seguros de salud no pagan por tratamientos experimentales. Sin embargo, a menudo, la patrocinadora de la prueba proporcionará el tratamiento en fase de investigación de forma gratuita. Generalmente, usted mantiene recibiendo atención de rutina de su propio médico, y su compañía de seguros debe seguir pagando esto.

Ley federal actual requiere que la mayoría de planes paguen por los costos de la atención rutinaria al paciente bajo ciertas condiciones durante un tratamiento experimental. Por ejemplo, usted debe ser elegible para el ensayo. Debe ser para el tratamiento de cáncer u otra enfermedad o condición peligrosa para su vida. Debe ser un estudio aprobado por el gobierno federal. Y, no debe involucrar atención fuera de la red, a menos que dicha atención está cubierto por su plan. Si te unes a un estudio aprobado, la mayoría de planes de salud no pueden limitar sus beneficios o negarle que participen en el estudio.

Planes de salud no tienen que cubrir los costos de investigación de un ensayo clínico. Incluye exámenes de sangre extras sólo para investigación. A menudo, el patrocinador del ensayo cubrirá estos costos.

Si no esta seguro de que su plan cubrirá, averigüe con un representante de la compañía de seguros de salud para verificar.

Si no puede entrar en un ensayo clínico

Puede ser que usted no logre entrar en un ensayo clínico. Quizás porque no encuentra criterios de elegibilidad o vive demasiado lejos. Pero, todavía puede ser capaz de conseguir el tratamiento bajo el estudio.

El FDA tiene un programa “Expanded Access” o “Compassionate Use”. A través de ese programa, los fabricantes hacen productos médicos de investigación (como medicinas o dispositivos médicos) disponibles para la gente que está gravemente enferma, pero no puede participar en un ensayo clínico. El paciente debe ser alguien para quien el estándar aprobó que los tratamientos no trabajan o no pueden ser usados. Y, el riesgo probable del producto de investigación no puede ser mayor que el riesgo probable de la enfermedad. Tendrá que pagar por el producto, o el fabricante lo puede dar esto gratuitamente. Para más información, ver la página de Expanded Access del FDA.

Su plan de acción: apelando un rechazo de “tratamiento experimental”; unirse a un ensayo clínico

Aquí están algunos consejos para saber sobre los tratamientos experimentales y ensayos clínicos:

  • Si su asegurador niega una reclamación de un tratamiento estándar llamándolo “experimental”, puede decidir apelar la negación.
  • Si quiere tener mas opciones para su cuidado, considere la participación en un ensayo clínico y un tratamiento de investigación.
  • Encuentre ensayos clínicos a través de su doctor o en paginas como ClinicalTrials.gov.
  • Lea el resumen del protocolo para los estudios que le interesan. Llame el equipo del ensayo para más información.
  • Tenga la expectativa que su asegurador pague gastos de cuidado rutinarios relacionado con el ensayo, asumiendo que ciertas condiciones son aceptadas. No espere que el asegurador pague el propio tratamiento de investigación o gastos de investigación.
  • Si no puede entrar en un ensayo clínico, pero está gravemente enfermo/a, considera el programa Expanded Access como una manera de conseguir tratamientos de investigación.