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Cuidado En La Red y Fuera de La Red

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Conocimientos Previos

Usted probablemente ha visto los términos "en la red" y "fuera de red" en la página web de su compañía de seguros y en la descripción de su plan. Pero, ¿qué significan estos términos? Y cómo afectan a la cantidad que tiene que pagar por su cuidado.

Su plan contrata con una amplia gama de médicos, así como especialistas, hospitales, laboratorios, centros de radiología y farmacias. Estos son los proveedores dentro de su "red". Cada uno de estos proveedores ha acordado aceptar la tarifa contratada con su plan como pago total por los servicios. 

La tarifa contratada incluye compartir los costos con su compañía de seguros y su participación. Su participación puede ser en forma de un co-pago, deducible o co-seguro (más información sobre la distribución de costos está disponible aquí). Por ejemplo, la tarifa contratada por su compañía de seguros para una visita de atención de medico personal podría ser de $ 120. Si usted tiene $ 20 de copago por las consultas de atención médica personal, tendrá que pagar $ 20 cuando usted vea a un médico dentro de la red. Su compañía de seguros pagará los restantes $ 100.

Si usted va fuera de la red, es una historia diferente. Probablemente tenga que pagar más por su atención. Esto se debe a que:

  • Los proveedores de fuera de la red no han acordado ninguna tarifa establecida con su compañía de seguros, y pueden cobrar más.
  • Su plan puede requerir deducibles más altos, co-pagos y co-seguro para el cuidado fuera de la red. Por lo tanto, si usted normalmente tiene que pagar el 20% del costo del servicio dentro de la red, puede que tenga que pagar el 30% fuera de la red. Frecuentementee usted tendrá que pagar más, la diferencia entre el monto permitido por su aseguradora y lo que cobra el proveedor.
  • Su plan no cubre la atención fuera de la red para todos,, dejando que usted pague el costo total.


Sus costos de atención fuera de la red también dependen del tipo de plan:

  • En una Preferred Provider Organization (PPO), o Point-of-Service (POS), por lo general tendrá que pagar:
    • Un deducible más alto que dentro de la red y/o un mayor co-pago
    • Más un porcentaje más alto de co-seguro, que es un porcentaje de la “cantidad permitida
    • Más la diferencia total entre la cantidad permitida y la tasa real de su proveedor, lo que podría ser mucho mayor

Estos costos pueden acumularse con rapidez, incluso para la atención de rutina. Si usted tiene una enfermedad grave, puede significar decenas de miles de dólares más.

Por lo tanto, cuando necesite atención, es importante saber si todos sus proveedores están dentro de la red de su plan.

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Costos dentro de la red y fuera de la red de acción: un ejemplo

Veamos un ejemplo. Digamos que usted visita a un proveedor que usualmente cobra 1.000 dólares por un servicio, sin embargo, el prestador está dentro de la red de su plan. Eso significa que han acordado aceptar la tarifa contratada con su aseguradora - por ejemplo, $ 500 - en lugar de la cantidad que normalmente cobran. ¿Cuánto hay que pagar?
 

  HMO dentro de la red POS dentro de la red EPO dentro de la red PPO dentro de la red
Cargo habitual del proveedor $1,000 $1,000 $1,000 $1,000
Su Plan y tarifa contratada $500 $500 $500 $500
Su costo compartido $10 co-pago $10 co-pago 20% co-seguro 20% co-seguro
Su Plan paga $500 - $10 = $490 $500 - $10 = $490 $500 x 80% = $400 $500 x 80% = $400
Usted paga $10 (1%) $10 (1%) $500 x 20% = $100 (10%) $500 x 20% = $100 (10%)

 
Ahora, digamos que usted visita a un proveedor fuera de la red por el mismo servicio. El proveedor todavía cobra $ 1.000 - y esta vez, no tienen ningún acuerdo con su compañía de seguros para aceptar una tarifa más baja.
 
En este caso, su aseguradora basará su parte del costo en la cantidad permitida para ese servicio. Esta es la mayor cantidad de dinero que ellos consideran que es un costo justo y razonable, basado en lo que otros proveedores en el área de cobran. No es necesariamente la misma que la tarifa contratada de su plan.  En este caso, digamos que el monto autorizado es de $ 800.

Entonces, ¿qué significa eso para usted?
 

  HMO fuera de la red POS fuera de la red EPO fuera de la red PPO fuera de la red
Cargo habitual del proveedor $1,000 $1,000 $1,000 $1,000
Cantidad Permitida por su plan $0 $800 $0 $800
Su costo compartido 100% 30% de la cantidad permitida,
más la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor
100% 30% de la cantidad permitida,
más la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor
Su plan paga $0 70% of $800 = $560 $0 70% of $800 = $560
Usted paga $1,000 (100%) 30% of $800 = $240
más
$1,000 - $800 = $200
$1,000 (100%) 30% of $800 = $240
más
$1,000 - $800 = $200
Su costo total $1,000 (100%) $440 (44%) $1,000 (100%) $440 (44%)

 
Fuera de la red para este servicio en este ejemplo puede costar cientos de dólares más.

Las disposiciones concretas de su plan pueden ser diferentes de las que hemos utilizado en los ejemplos. Asegúrese de revisar su folleto del plan, el sitio web de su compañía de seguros, o llame a su aseguradora para poder  estar seguro que entiende cómo funciona su plan.

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¿Por qué ir fuera de la red?

Así que, ¿por qué ir fuera  de la red? Hay algunas muy buenas razones. Si usted o un ser querido se enfrenta con una enfermedad grave, puede que quiera más opciones de las que están disponibles en la red. A veces eso significa ir a un hospital que no participa en su plan, o un especialista que no es una parte de su red.

Además, los pacientes suelen ir fuera de la red por accidente. Hay dos razones comunes:

  • Su médico de cabecera le envía a un especialista, que no está en su red.

No asuma que su PCP conoce los detalles de su plan. Si usted necesita una referencia/autorización, recuerde a su médico qué cobertura de seguro usted tiene, y pídale que lo envíe a un especialista en ese plan. Cuando usted llame para hacer una cita con dicho proveedor, pregunte al personal de la oficina para confirmar que el médico está en tu red.

También puede llamar a su compañía de seguros o visitar su sitio web para encontrar un médico dentro de su red. Asegúrese de que está eligiendo del directorio de proveedores para su tipo de plan (muchas aseguradoras ofrecen HMO, PPO, EPO y las opciones de POS que pueden tener diferentes redes).

  • Someterse a una cirugía en un hospital dentro de la red, y luego recibir la factura.

Mientras que el hospital pueda participar en su plan de salud, algunos proveedores en el hospital, como anestesistas o radiólogos, puede que no. Si usted tiene una enfermedad grave, muchos proveedores estarán involucrados en su tratamiento. La cirugía de paciente interno requiere un cirujano, un quirófano, anestesia, medicación, la habitación del hospital ,  la comida, y mucho más. Todos ellos tienen cargos diferentes, según el contrato firmado por separado con las aseguradoras.

Antes de programar su procedimiento, pregunte si todos los proveedores están en la red.

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¿Qué pasa con las emergencias?

¿Qué pasa si usted sufre un ataque al corazón? Esperar a recibir atención en caso de emergencia es peligroso y puede incluso ser mortal. Por lo tanto, muchos planes cubren una parte de la atención de emergencia sin importar dónde se encuentren, incluso fuera de su área de red. Una vez que su condición es estable, por lo general se trasladó a un proveedor de la red para la atención de seguimiento.

Pero recuerde, que sólo se aplica a situaciones de emergencia real. Nunca se debe ir a la sala de emergencia para la atención de rutina, como chequeos médicos o vacunas. Las salas de emergencia cuestan más que las visitas regulares al doctor, y las aseguradoras a menudo no va a pagar la misma cantidad si no es una verdadera emergencia. Eso significa que usted se quedará con una factura muy alta. Además, usted estará mejor, una atención más personalizada de su propio médico, y usted no tendrá que esperar durante horas en la sala de emergencias.

Si no estás seguro de lo que constituye una emergencia, o lo que los costos de emergencia cubren, pregunte a su aseguradora.

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Su Plan de Acción: No se sorprenda por la factura

Hay momentos en que ir fuera de la red de atención es simplemente inevitable. Sin embargo, la elección debe ser de usted, y usted debe hacer la elección informado. Siga estos consejos para ayudarle a administrar sus costos:

  • Pida a su proveedor que le envíe dentro de la red a menos que exista una razón específica por la que desea ir fuera de la red.
  • Antes de programar una cita con un nuevo proveedor, pregunte si participa en su plan (y su red a través de esa compañía de seguros - PPO, POS, EPO o HMO).
  • Si usted tiene un procedimiento complejo, como una cirugía, pregunte a su médico si todos sus proveedores participan en el plan, desde el hospital hasta el laboratorio y el anestesiólogo. Su médico puede ser capaz de cambiar su atención a los proveedores de la red para estos servicios.
  • Si decide ir fuera de la red, pregunte al personal del proveedor, la cantidad que él o ella cobran antes de su visita. Entonces, hable con su aseguradora para averiguar qué parte del costo va a cubrir su plan.
  • Si el cargo del proveedor fuera de la red es mayor que el monto autorizado por su aseguradora, visite nuestro costo en la búsqueda de costos para ver cuánto cobran generalmente los proveedores en su área.

Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a evitar que se sorprenda con lo que puede deber.

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