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Doctores Fuera de La Red en Instalaciones Dentro de La Red

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Estoy dentro de la red .... ¿Por qué recibo una factura?

Usted tiene programada la cirugía, y usted ha hecho su tarea. Usted sabe que su médico le está admitiendo a un hospital dentro de la red de su plan. Ha comprobado que el cirujano participa. Su compañía de seguros ha autorizado previamente el servicio. Usted ha dejado de lado el dinero para cubrir su co-pago. Por lo tanto, no debería haber ninguna sorpresa, ¿verdad?

Al menos, eso es lo que piensa hasta que recibe un shock, una factura de su anestesiólogo. ¿Qué pasó?

Incluso si su hospital participa en su plan de salud, esto no significa que todos los proveedores que trabajan allí, lo hagan también. Si usted necesita una cirugía, o tiene una enfermedad grave, puede haber una gran cantidad de proveedores que participan en su tratamiento. Y cada uno de ellos puede tener contrato por separado con las aseguradoras.
 
Frecuentemente, la factura del anestesiólogo puede ser la sorpresa. Pero también podría recibir una factura de otros proveedores fuera de la red como:
  • Radiólogos
  • Patólogos
  • Cirujanos que ayudan a su cirujano dentro de la red

¿Qué puedo hacer?

Su compañía de seguros puede no cubrir ningún cuidado fuera de la red, dejándole con el pago del costo total. O bien, puede cubrir parte del costo, pero a un costo mucho menor que lo que el proveedor cobra. Usted puede tener que pagar la diferencia. En ese caso, usted obtendrá un “saldo de cuenta” de su proveedor por la diferencia entre el pago de su plan y el cargo de su proveedor.

La mejor manera de tratar de evitar esta situación es hablar con su médico primero y con su aseguradora. Averiguar si todos los proveedores involucrados en su atención participan en su plan antes de programar su procedimiento.

Mientras que usted podría tratar de negociar después de haber recibido la factura, los proveedores fuera de la red no están obligados a aceptar una tarifa más baja.


¿Qué pasa con las emergencias?

Si está en un accidente de auto, o sufre un ataque al corazón, no puede haber una elección acerca de dónde ir para recibir atención. Por lo general, será llevado al hospital más cercano, que puede no estar dentro de la  red. E incluso si lo está, algunos de los médicos de urgencias o especialistas consultores que están atendiéndole podrían no participar en su plan.
 
La espera de recibir atención en una urgencia puede ser mortal, por lo que la mayoría de los planes de cobertura de atención de emergencia no les importa dónde se encuentre, incluso fuera de su red. Una vez que su condición es estable, por lo general se trasladará a un proveedor dentro de la red para la atención de seguimiento.

Pero recuerde, que sólo se aplica en situaciones de urgencia real. Las Urgencias cuestan más que las visitas regulares al doctor, y las aseguradoras a menudo no va a pagar ciertos gastos de emergencia si no es una verdadera emergencia. La mayoría de los planes están obligados a cumplir con el “Norma de Persona Prudente” bajo PPACA, que define una emergencia médica como "un trastorno caracterizado por síntomas agudos de suficiente gravedad (incluyendo dolor severo) que una persona que tenga un conocimiento mediano de salud y medicina, podría entender que la falta de atención médica inmediata (i) la salud de la persona (o un feto) estaría en serio peligro, (ii) el deterioro grave de las funciones corporales, o (iii) una disfunción grave de cualquier órgano".

Si no está seguro de lo que constituye una urgencia o si los costos de urgencias están cubiertos, pregunte a su aseguradora.

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Su plan de acción: Esté preparado
Antes de la cirugía: Hable
  • Cuando usted y su médico están planificando la cirugía, dígale que usted sólo quiere usar proveedores de la red.
  • Si su médico tiene proveedores específicos con los que habitualmente él o ella trabaja, consulte con su compañía de seguros para asegurarse de que están en su red.
  • Si una de las selecciones de su médico no está en su red, puede solicitar a su medico un proveedor diferente, o si usted decide seguir con la elección de su médico, usted puede probar para ver si se puede negociar una tarifa reducida. Luego, llame a su aseguradora para ver cómo se va a cubrir gran parte del costo de su plan.
  • Cuando llame a su aseguradora para una pre-autorización de la cirugía, pregunte si hay algo que usted puede hacer para evitar el balance facturado.
  • Cuando sea ingresado, dígale al personal del hospital que no desea a ningún médico asignado que no está en su plan dentro de la red. Cuando realice las getiones para su ingreso y suministre información al hospital, incluya una solicitud para que los médicos asignados a su caso sean de la red de su plan. A medida que el personal de admisiones del hospital complete su registro, solicite esta petición de registro y pida que se le informe de cualquier formulario que usted firme.
Después de su cirugía: ¿Hay algo que pueda hacer?

Si ya ha recibido una factura, usted todavía puede tratar de negociar, aunque, como se señala más adelante, no hay ningún requisito de que su aseguradora o proveedor este de acuerdo a una tasa más baja
  • Usted puede tratar de llamar a su aseguradora, ya que su compañía de seguros puede ser capaz de convencer a su médico a aceptar su tasa de pago en su totalidad, o por lo menos para bajar la tasa.
  • También puede tratar de hablar con el mismo médico.
Por supuesto, cuando se utilizan proveedores fuera de la red, incluso por accidente, no tienen obligación de reducir sus honorarios. Es por eso que frecuentemente esa es la mejor manera de saber si todos sus proveedores están en la red de su plan antes de recibir la atención.
 
En caso de emergencia: Enfoquese primero en su cuidado, y luego llame a su asegurador
  • Una vez que su condición es estable, llame a su compañía de seguros  también  puede llamar un amigo o un miembro de la familia por usted.
  • Si usted tiene un médico personal, su PCP puede asegurarse de que está recibiendo la atención que necesita, y trasladarle a una institución de la red si fuera necesario.
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