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Seguro de Salud FH 101
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Planificando sus costos basado en adonde recibe atención

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Cuando usted necesita atención médica, la primera parada usualmente es la oficina de su doctor. Pero su plan de salud podría tener reglas sobre adonde ir para ciertos servicios o tratamientos médicos. Su plan de salud contrata una amplia variedad de doctores y proveedores en distintos ámbitos, como doctores de atención primaria, enfermeras practicantes y especialistas a los centros de cuidado urgente, hospitales, laboratorios y facilidades de radiografía. Antes de que vaya, averigüe que requiere su plan, y si la oficina o facilidade está en la red de cobertura de su plan. Si no, tal vez tendrá que pagar costos más altos fuera-de-bolsillo.

Tipos de ambientes

Típicamente, la oficina de su doctor es el primer lugar adonde ir cuando necesita atención médica. Planes de salud generalmente cubren visitas de doctores para chequeos, vacunas antigripales, diagnósticos, y otros servicios comunes. Tal vez tendrá  que ir a otro lugar si necesita exámenes más complicados, como un escáner de TC. Su plan puede requerir una referencia de su doctor de atención primaria para visitar un especialista, como un cardiólogo o reumatólogo.

También hay otros tipos de ambientes de atención médica.  Ambientes de atención ambulatoria, como clínicas de hospitales y centros de cirugía ambulatorio, proveen servicios básicos y pruebas/tratamiento en un solo día. Ambientes intrahospitalarios, como hospitales o centros de rehabilitación, son para tratar enfermedades más serias o heridas que requieren una estadía de noche.

Adonde recibe atención puede afectar sus costos

Diferentes ambientes de atención de salud pueden facturar diferentemente. Por ejemplo, cuando visite un doctor, usted recibirá una factura con un cargo “profesional”  por su visita.  Pero si usted recibe una prueba en el laboratorio,  cirugía en el hospital, un rayo-x en un centro de imágenes o a veces cuando visita la oficina de un doctor que es propiedad de un sistema de hospitales, también puede ver un cargo de “facilidad”  por el uso de ese establecimiento. En algunos casos, los costos pueden ser clasificados juntos en un solo cargo y no será una factura detallada. Unos aseguradores pueden requerir que usted tenga ciertos servicios en ciertos ambientes, entonces asegúrese con su plan antes de decidir adonde ir para atención.

Ambientes de atención ambulatoria comunes

Centros de atención ambulatoria de hospitales realizan tratamientos que no requieren una estadía de noche en el hospital. Ejemplos incluyen orientación de salud mental, fisioterapia, cirugía del mismo día, pruebas de laboratorio del hospital, quimioterapia, y rayos-x.

Centros de imágenes realizan procedimientos de radiografía (imágenes) como un escáner CT, ultrasonido, RMN y mamografías. Frecuentemente, su asegurador necesitara aprobar un pago para estos exámenes antes de su visita. Usted puede tener un copago o deducible, aunque generalmente no hay costo para usted para pruebas preventivas como mamografías.

Laboratorios para pruebas de sangre para diagnosticar ciertas condiciones. Usted puede tener un copago por estos servicios.

Centros de atención ambulatorias (ASCs) realizan tratamientos que puedan ser demasiado complejos para una oficina de doctor, pero son bastante sencillos para que usted sea tratado y dado de alta en el mismo día sin ser admitido al hospital, como colonoscopias o artroscopias. Su asegurador puede requerir pre autorización, que significa que su asegurador tiene que aprobar estos tratamientos por adelantado.

Departamentos de emergencia en hospitales son para tratar heridas o enfermedades que ocurren de repente. Por ley, cualquier paciente que acude al departamento de emergencia pidiendo un examen o tratamiento para una condición médica tiene que recibir una examinación apropiada para buscar una condición médica de emergencia. Si usted tiene una condición medica de emergencia, el hospital esta obligado a ­­proveer tratamiento hasta que este estable o trasladarle a otro hospital. Muchos planes cubren algo de la porción de atención de emergencia, sin importar adonde este- incluso si esta fuera de la red de proveedores de su plan. Cuando su condición médica de emergencia esté resuelta y usted está estable, generalmente usted sera trasladado a un proveedor en su red para cuidado continuo de seguimiento. Usualmente usted pagara un copago más alto, que a veces estará renunciado si usted esta admitido al hospital. Tenga en mente que la mayoría de planes solo cubren visitas a la sala de emergencia por emergencias “verdaderas”. Si usted visita la sala de emergencia por atención que no es una emergencia, podría tener costos fuera del bolsillo más altos.

[ La Búsqueda de Costos Médicos de FH da estimados de costos para ambientes ambulatorios de hospitales, ASCs y centros de imágenes, como parte de el FH Asistente de Estimar función]

Ambientes comunes de atención hospitalaria

Hospitales proveen tratamiento de corto plazo para enfermedades o heridas serias, cirugías y muchas veces cuidado obstétrico. Si esta planificando tener una cirugía u otros servicios hospitalarios con anticipación, como un reemplazo de articulación,  usualmente su asegurador necesitara aprobar cobertura y pago antes de que tenga la cirugía. Generalmente, usted pagara un coaseguro por estos tratamientos. En una emergencia, muchos planes cobran una porción de su cuidado si usted esta en la red o no. Si usted esta fuera de la red, puede ser trasladado a un hospital que esta dentro de la red cuando su condición ya este estable.

Centros de rehabilitación son para terapia continua después de una enfermedad o herida, cuando usted esta suficiente estable para regresar a casa. Estos centros proveen terapia física u ocupacional si usted se está recuperando de un problema complejo, como un reemplazo de cadera o un hueso quebrado.  Otros tipos de centros de rehabilitación traten pacientes con abusos de sustancias. Generalmente usted necesita que su asegurador  pre-autorice estos servicios, y necesitara ir al centro de rehabilitación dentro de su red. Su hospital usualmente trabaja con su asegurador para coordinar su traslado del hospital a la rehabilitación. Unos centros de rehabilitación ofrecen servicios de atención ambulatoria también.

Su casa puede ser un ambiente de atención médica si usted se está recuperando de una cirugía compleja,  como el reemplazo de articulación, o si tiene una enfermedad seria.  Puede recibir visitas de terapistas físicas u ocupacionales, auxiliar a domicilio o de un trabajador social.  Generalmente estos servicios tienen que ser pre-autorizados por su asegurador, y su plan puede asignarle un coordinador de cuidado para asegurar que usted reciba el tratamiento y servicios que necesite, incluyendo cualquier equipo médico de casa como un tanque de oxigeno o un andador.

Otros tipos de ambientes de atención medica

Centros de atención urgente se acuden cuando no tiene una emergencia, pero necesita atención rápida y su doctor de cuidado primario no está disponible.  Centros de atención urgente frecuentemente ofrecen atención  fuera del horario laboral y durante el fin de semana. Pero, muchos no están equipados para manejar traumas o condiciones médicas mayores. Muchos planes de salud incluyen centros de atención urgente en sus redes. Generalmente usted tendrá un copago o coaseguro para una visita de atención urgente, pero normalmente es más bajo que el costo de una vista a la sala de emergencia.

Clínicas comerciales ofrecen atención básica a las personas que llegan sin citas. Servicios pueden incluir tratamiento para dolor de garganta, vacunas antigripales, y chequeos para condiciones como la presión alta de la sangre y diabetes.  En muchos casos, están abiertos los siete días a la semana. Muchas veces clínicas comerciales están ubicadas en farmacias, supermercados y cadenas de tienda.  La mayoría, pero no toda las clínicas comerciales aceptan seguro médicos. Verifique con la clínica y con su asegurador antes de recibir atención.

Clínicas de salud comunitarios y centros de salud federalmente calificados (FQHC en inglés) son clínicas que ofrecen atención a costo bajo en comunidades que tienen acceso limitados a los servicios de atención medica. Estos centros están localizados en las ciudades y partes rurales. Proveen cuidado primario y servicios preventivos como chequeos, exámenes y pruebas de laboratorios, atención prenatal, vacunas, y en algunos casos servicios dentales básicos. Muchos aceptan Medicaid.  Si no tiene seguro, pueden ofrecerle un precio basado en su ingreso y tamaño de familia.

Su plan de acción: Lo que debe de saber antes de ir

  • Infórmese de las reglas de su plan antes de recibir atención médica. Por ejemplo, su doctor puede ofrecerle un rayo-x o escaneo en su oficina, pero su plan solo lo cubre si ese examen esta autorizado por adelantado, y si lo recibe en un centro de imágenes.
  • Antes de recibir un servicio, pregunte a su doctor que costos usted puede esperar.  ¿Habrá solamente un costo profesional en la factura o también agregaran una cargo por usar los establecimientos? ¿Estarán combinados los dos?  ¿Tendrá un copago o dos?
  • Pregunte a su plan si su servicio o procedimiento cubrirá los costos del servicio y si es necesario tener pre-autorización.
  • Debe de asegurase que el doctor y el establecimiento que visite este en la red de su plan. Consulte al sitio de web de su plan o llame a un representante. Consulte con su proveedor también, porque esa información puede cambiar.
  • Si usted escoge un establecimiento de atención de salud fuera de su red de cobertura, chequee con su plan primero si pagara por atención fuera de la red, y si es así que costo cubrirá.  Si no cubre ningún costo fuera de la red de atención, pregunte al proveedor cuanto será su costo, y si usted podrá negociar un precio más bajo o inscribirse para un plan de pago.
  • Use  la  función de Asistencia de Estimar de FH para estimar sus costos para centros ambulatorios en hospitales, ASCs y centros de imágenes.
  • Si no tiene seguro, puede recibir atención por un costo bajo en centros de salud comunitarios. Puede encontrar una clínica o FQHC cerca de usted visitando http://findahealthcenter.hrsa.gov