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Tipos de Reembolso Fuera de la Red

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 ¿Qué es Medicare?

Medicare es el programa federal de seguro médico que cubre a decenas de millones de estadounidenses ancianos y discapacitados y ayuda a pagar por el cuidado que necesitan. De hecho, Medicare cubre a tantos  estadounidenses que actualmente paga casi el 30 por ciento de la atención hospitalaria y el 20 por ciento de los servicios médicos y clínicos en nuestro país.

Medicare también juega un papel importante con  los seguros de salud. Debido a que el programa paga por una porción tan grande de la atención médica en los EE.UU., muchos otros planes  usan  sus tasas para determinar cuánto van a pagar por la atención fuera de la red de sus propios miembros.  Esto puede afectar  los gastos a su cargo.

¿Cómo hace Medicare los pagos?

Medicare paga una cantidad fija  por la mayoría de los servicios de hospitales,  servicios y a los  médicos. Esta cantidad depende de la severidad del tratamiento, el área geográfica donde se presta el servicio y otros factores. Algunos hospitales pueden recibir pagos adicionales, como los hospitales de enseñanza y hospitales que tratan a muchos  pacientes no asegurados, con ingresos  bajos.
 
Las tarifas de Medicare por cada procedimiento pueden diferir dependiendo en qué tipo de lugar son proporcionados (por ejemplo, un hospital, un centro de cirugía) o en la oficina del médico, así como también en el área geográfica donde el procedimiento es proporcionado. Las tarifas también pueden reflejar decisiones de política nacional o de presupuestos.

Las tablas de tarifas de  Medicare  son revisadas periódicamente por la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC). MedPAC es un organismo independiente, constituido por expertos de cada área de la industria de la salud, que asesora al Congreso en muchos temas que afectan a Medicare. Los comisionados estudian las tablas de tarifas    para los servicios como los  de hospitalización, atención ambulatoria, y las visitas al médico y recomiendan cambios ante el Congreso.

Usted puede encontrar una descripción detallada de las responsabilidades MedPAC y todos los calendarios de pago actual y recomendaciones, aquí (http://www.gao.gov/about/hcac/medpac.html)
 

¿Cómo Medicare afectará mi plan?

Algunos tipos de planes, como PPO o POS, cubren una parte de su cuidado si usted recibe servicios de proveedores que están  fuera de su red. Debido a que Medicare es un plan tan importante y establecido,  muchas compañías de seguros utilizan las tablas de este  programa de pago para ayudar a determinar lo que van a pagar a los  proveedores fuera de la red.

Los pagos de Medicare por lo general son menores que los pagos de los seguros de salud comercial. Por lo tanto, muchos planes   utilizan la tasa de Medicare como una base y luego la  multiplican por  un porcentaje  para determinar su propia “cantidad máxima"que ellos creen que es justo y razonable pagar.

Por ejemplo, si usted visita a un médico fuera de la red, su compañía de seguros se puede comprometer a pagar el 130% de la tarifa que Medicare pagaría normalmente por  la visita. Esto significa, por ejemplo, que si Medicare pagaría normalmente $ 100 por una visita al consultorio, su aseguradora se compromete a pagar hasta $ 130.

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¿Qué significa esto para los costos a mi cargo?

Incluso si la tasa de su plan  fuera de la red  es superior a la lista de tarifas de Medicare, podría todavía ser menor que lo que su médico cobra.. Esto es particularmente cierto en algunas especialidades  comocirugía, anestesiología y  servicios ambulatorios, como radiología visitas a laboratorio. Si usted sale de la red para estos servicios, el reembolso de su aseguradora sólo puede ser un pequeño porcentaje del costo total y usted será responsable de pagar el saldo de su propio bolsillo.

Así, por ejemplo, si su compañía de seguros se compromete a pagar el 130% del programa de tarifas de Medicare para la visita de un médico fuera de la red y la tasa de Medicare es de $ 100, su compañía de seguros pagará hasta $ 130. Pero, si el proveedor cobra $ 200 por la visita, usted tendrá que pagar los $ 70 restantes.

Recuerde, esto es sólo para el cuidado fuera de la red. Cuando usted utiliza  la red contratada de su plan, su plan en general cubrirá la mayor parte de los costos de su cuidado. Esto es así porque estos  proveedores han acordado aceptar la tarifa contratada por su compañía de seguros como pago total. Por lo general usted sólo debe el deducible, el co-pago o el co-seguro. (Puede leer más acerca de estos gastos a su cargo aquí.)

Si su compañía de seguros utiliza el plan de tarifas de Medicare para establecer sus tarifas de reembolso, usted puede estimar sus costos propios usando el FH Medical Cost Lookup al elegir el botón de “Medicare-Based” al lado derecho de la página de resultados. Tome nota que otros planes pueden hacer reembolsos por cuidado fuera de la red, basados en un porcentaje de cargos basado en usual, acostumbrado y razonable (UCR) basado en datos de FAIR Health que reflejan lo que los proveedores generalmente cobran por un procedimiento específico en un área geográfica dada. Estos cargos basados en UCR están en el FH Medical Cost Lookup.
 
Si usted trata de elegir entre un plan que su reembolso se basa en un porcentaje de la tarifa de Medicare y otro que su reembolso se basa en un porcentaje de cargos de UCR, tal como los datos de FAIR Health, usted puede comparar los beneficios de fuera de su red de ambos planes utilizando el botón de “Compare a ambos” a la derecha de la página de resultados.

¿Por qué salir de la red?

Hay algunas razones muy buenas por la que los pacientes salen de la red de atención. Si usted o un ser querido se enfrenta ante una enfermedad grave, puede que quiera más opciones de las que están disponibles en la red. A veces eso significa elegir un hospital que no participan en su plan, o un especialista que no es  parte de su red.

Además, los pacientes suelen salir de la red por accidente. Por ejemplo, su médico de cabecera le remite a un especialista que no participe en la red. O bien, puede ir a un hospital de la red, pero recibir atención de un cirujano o anestesiólogo que no tiene contrato con su plan. (Puede encontrar más información sobre cuidado dentro de la red y fuera de la red aquí.)

Su plan de acción: entienda su plan

Hay momentos en que ir fuera de la red de atención es simplemente inevitable. Sin embargo, no debe sorprenderse por el costo. Para protegerse de las facturas sorpresa, es importante entender cómo su plan calcula sus tarifas de reembolso antes de ir a su visita.

Siga estos consejos para ayudar a controlar el gasto a su cargo:
  • Pida  primero a su proveedor que lo refiera a proveedores dentro de  la red a menos que exista una razón específica por la que desea salir de la red. Si usted tiene que hacerse  un procedimiento complejo, pregunte si todos sus proveedores están en la red.
  • Si decide salir de la red, pregunte al personal del proveedor, la cantidad que él o ella le cobrará  antes de su visita. Después, hable con su aseguradora para averiguar cuánto  cubrirá  su plan.
  • Si su plan le dice que va a pagar un porcentaje basado en la lista de tarifas de Medicare,  pregunte cómo se traducirá esto en cantidad de dinero.
  • Si el reembolso de su plan por cuidados fuera de la red está basado en un porcentaje de Medicare, busque sus costos de bolsillo por adelantado seleccionando el botón de Basado en Medicare en la página de resultados de FH Medical Cost Lookup.
  • Si usted no tiene claro cómo se calculan las tasas de su plan fuera de la red, o qué servicios están cubiertos, busque en el sitio web de su aseguradora, revise los documentos de su plan, o llame a su compañía de seguros y pregunte!
Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. El hablar y hacer preguntas a su proveedor y al asegurador por adelantado le ayudará a evitar que se sorprenda de lo que pueda deber.

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