Sus Costos

¿Cómo Medicare afectará mi plan?

Algunos tipos de planes, como PPO o POS, cubren una parte de su cuidado si tú recibe servicios de proveedores que están fuera de su red. Debido a que Medicare es un plan tan importante y establecido, muchas compañías de seguros utilizan las tablas de este programa de pago para ayudar a determinar lo que van a pagar a los proveedores fuera de la red.

Los pagos de Medicare por lo general son menores que los pagos de los seguros de salud comercial. Por lo tanto, muchos planes utilizan la tasa de Medicare como una base y luego la multiplican por un porcentaje para determinar su propia “cantidad máxima"que ellos creen que es justo y razonable pagar.

Por ejemplo, si tú visita a un médico fuera de la red, su compañía de seguros se puede comprometer a pagar el 130% de la tarifa que Medicare pagaría normalmente por la visita. Esto significa, por ejemplo, que si Medicare pagaría normalmente $ 100 por una visita al consultorio, su aseguradora se compromete a pagar hasta $ 130.

¿Qué significa esto para los costos a mi cargo?

Incluso si la tasa de su plan fuera de la red es superior a la lista de tarifas de Medicare, podría todavía ser menor que lo que su médico cobra.. Esto es particularmente cierto en algunas especialidades comocirugía, anestesiología y servicios ambulatorios, como radiología visitas a laboratorio. Si tú sale de la red para estos servicios, el reembolso de su aseguradora sólo puede ser un pequeño porcentaje del costo total y tú será responsable de pagar el saldo de su propio bolsillo.

Así, por ejemplo, si su compañía de seguros se compromete a pagar el 130% del programa de tarifas de Medicare para la visita de un médico fuera de la red y la tasa de Medicare es de $ 100, su compañía de seguros pagará hasta $ 130. Pero, si el proveedor cobra $ 200 por la visita, tú tendrá que pagar los $ 70 restantes.

Recuerde, esto es sólo para el cuidado fuera de la red. Cuando tú utiliza la red contratada de su plan, su plan en general cubrirá la mayor parte de los costos de su cuidado. Esto es así porque estos proveedores han acordado aceptar la tarifa contratada por su compañía de seguros como pago total. Por lo general tú sólo debe el deducible, el co-pago o el co-seguro. (Puede leer más acerca de estos gastos a su cargo aquí.)

Si su compañía de seguros utiliza el plan de tarifas de Medicare para establecer sus tarifas de reembolso, tú puede estimar sus costos propios usando el FH Medical Cost Lookup al elegir el botón de “Medicare-Based” al lado derecho de la página de resultados. Tome nota que otros planes pueden hacer reembolsos por cuidado fuera de la red, basados en un porcentaje de cargos basado en usual, acostumbrado y razonable (UCR) basado en datos de FAIR Health que reflejan lo que los proveedores generalmente cobran por un procedimiento específico en un área geográfica dada. Estos cargos basados en UCR están en el FH Medical Cost Lookup.

Si tú trata de elegir entre un plan que su reembolso se basa en un porcentaje de la tarifa de Medicare y otro que su reembolso se basa en un porcentaje de cargos de UCR, tal como los datos de FAIR Health, tú puede comparar los beneficios de fuera de su red de ambos planes utilizando el botón de “Compare a ambos” a la derecha de la página de resultados.

¿Por qué salir de la red?

Hay algunas razones muy buenas por la que los pacientes salen de la red de atención. Si tú o un ser querido se enfrenta ante una enfermedad grave, puede que quiera más opciones de las que están disponibles en la red. A veces eso significa elegir un hospital que no participan en su plan, o un especialista que no es parte de su red.

Además, los pacientes suelen salir de la red por accidente. Por ejemplo, su médico de cabecera le remite a un especialista que no participe en la red. O bien, puede ir a un hospital de la red, pero recibir atención de un cirujano o anestesiólogo que no tiene contrato con su plan. (Puede encontrar más información sobre cuidado dentro de la red y fuera de la red aquí.)